PHIẾU BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA

BV ĐA KHOA THANH TRÌ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Khoa/Phòng: ………………. Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: ngày tháng năm 201

PHIẾU BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA

Họ và tên người bệnh/ NVYT: Tuổi: Nam/nữ:

Mã bệnh án:

Chẩn đoán:

Khoa/Phòng báo cáo:

Thời gian phát hiện: ……giờ …. phút Ngày ☐☐/☐☐/☐☐☐☐

Thông tin sai sót, nhầm lẫn đã phát hiện:

A.Sai sót xảy ra ở: ☐ Bệnh nhân ☐ Nhân viên y tế

Mô tả chi tiết sự cố y khoa

.....................................................................................................................................................

B. Hậu quả của sự cố với người bệnh :

1. NB tử vong 2. NB phải cấp cứu 3. NB nhập viện/kéo dài ngày ĐT

4. NB mất khả năng tạm thời 5. NB mất khả năng vĩnh viễn

6. Khác ( ghi cụ thể):……………………………………………………….

C.Phân loại sự cố:

1. Do nhầm tên người bệnh 2. Do thiếu thông tin 3. Do nhầm thuốc

4. Do phẫu thuật/thủ thuật 5. Do nhiễm khuẩn bệnh viện

6. Do người bệnh té ngã 7. Do thiết bị hỏng

8. Khác: …………………………………

D.Xử trí tức thời của người phát hiện sự cố: …………………………………………………………………………………………………

E.Kiến nghị của người phát hiện sự cố để phòng tránh những sự cố tương tự : …………………………………………………………………………………………………

Người báo cáo Người tiếp nhận phiếu báo cáo

( Ký tên hoặc không) ( Ký và ghi rõ họ tên)